xx乡(镇)人民政府：

　　申请人：xxx，性别，年龄，农民，家住赤南乡平乐村新房子村民组。

　　申请事由：我家共有七口人，现有住房三间，于1982年修建，由于年久失修，房屋到处都是裂缝，再加上风吹雨淋，房屋更是破烂不堪，属于危房。我家住在山腰上，不通公路，生产、生活资料都靠人力打运，我年岁已高，又身患腰椎间盘突出症，已无法背扛，生活真是苦不堪言，山高缺水，每逢到枯水季节，根本没有水吃。只有跑到二三里远的山脚下去背水吃。用电也存在严重困难，由于离公路远，沿线又都是森林，电损耗特别严重，且经常停电，面对如此恶劣环境，我附近的村民都已举家牵走，只剩我一家人，饮水、照明更是问题。

　　面对如此困境，我简直无法生活下去，现正逢新农村建设的大好时光，我感觉生活有了希望，党和政府非常关心老百姓的生活问题，让我们的环境实现通路、通水、通电，我所在的村庄正在实施规划，规划在三叉河坝处，我的农田也正好在三叉河坝处，所以我特申请搬迁。

　　恳请政府大力支持，批准异地移民搬迁为盼!

　　申请人：xxx xxx年 xx月xx日。

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　乙方：_________

　　地址：_________

　　法定代表人：_________

　　就甲方委托乙方搬迁事宜，经双方协商达成如下协议：

　　一、甲方应将搬运的小件物品提前打包、整理，文件资料要装箱封好，电脑要拆掉连线，所需搬运物品集中堆放。

　　二、乙方应派专业负责人员，配合甲方工作。

　　三、乙方在搬运过程中，做到服务热情周到，保证物品完整无损，服从甲方的分配与指挥，将物品码放到位，如在搬运过程中发生丢失或损坏，乙方应负责赔偿。

　　四、搬迁日期：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，具体搬迁时间待电话通知而定。

　　五、搬运费用：每车次_________元人民币，按实际车次结算。

　　六、结算方式：甲方在全部搬运结束后_________个工作日内结清运费，乙方同时提供正式运输发票。

　　七、未尽事宜，双方协商解决。

　　八、此协议一式二份，双方各持一份，双方代表签字后生效。

　　甲方(盖章)：_________　　　　　　　　乙方(盖章)：_________

　　代表(签字)：_________　　　　　　　　代表(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

　　签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________。